Какво представлява синдрома на хиперактивност с дефицит на вниманието?
В превод добилото популярност в Европа и САЩ съкращение ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) означава Синдром на хиперактивност с дефицит на вниманието и е едно от най-често срещаните в детството нарушения на невропсихологичното развитие. Смята се, че засяга 3 до 7% от децата в ранна училищна възраст. Пикова възраст на поява е между 6 и 7 години, но някои симптоми могат да се срещат още преди 5-годишна възраст и дори преди 2-годишна възраст. Оставено без лечение то често персистира в юношеството и в зряла възраст като излага индивида на сериозен риск от редица абнормности в личностовото развитие и социалното функциониране.
Ако подозирате, че вашето дете страда от това нарушение, първото, което трябва да знаете е, че това е медицинско състояние с реални невробиологични причини и не е резултат от лошо възпитание. То засяга милиони деца по света и е едно лесно лечимо заболяване при адекватни терапевтични интервенции на различни специалисти в областта на детско-юношеско психично здраве (психолози, детски психиатри, детски невролози и евентуално логопеди и възпитатели специално обучени за целта). Правилното и навременно диагностициране и ефективно лечение ще позволи на вашето дете да бъде щастливо и да разгърне своя потенциал в живота. Не на последно място това ще облекчи и вашия живот и ще позволи по- пълноценното ви професионалното ангажиране. Знайте, че навременното разпознаване на това състояние е ключът към успеха.
Основните симптоми, както названието показва, са постоянно високите нива на невнимание, изразена хиперактивност и импулсивно поведение, надхвърлящи очакваните за съответната възраст. Ако вие сте родител и подозирате че вашето дете има това нарушение поради това, че няколко пъти е било разсеяно в клас и е донесло няколко лоши оценки или често избухва не бързайте да слагате тази диагноза, която колкото и да изглежда лесна, изисква оценка от няколко различни специалисти. Бихте могли да използвате следните ориентири, които насочват:
- Получавате оплаквания от много хора (детегледачки, други родители, учители, треньори и др.), че невниманието на детето води до сериозни трудности и пречи на неговата адаптация и социално функциониране.
- Персистиращите високи нива на активност се отразяват на околните и причиняват понякога наранявания.
- Тези промени в емоционалността и активността на детето не са резултат на скорошни семейни проблеми или промяна в дневния режим.
Симптомите на Синдрома на хиперактивност с дефицит на вниманието са три основни вида:
- Предимно с нарушение във вниманието – напр. детето често не внимава за детайлите и прави грешки от невнимание в училище или друга работа, трудно задържа вниманието си по време на час в училище или по време на игри, често изглежда, че не слуша когато му се говори директно, не следва инструкции и не успява да завърши училищната работа, често се затруднява да се организира в задачи и дейности, както и често забравя и губи предмети, често се разсейва от странични стимули.
- Предимно хиперактивно-импулсивен тип – напр. детето често шава с ръце и крака или се мести на стола си, често става от мястото си в клас, когато се очаква да седи, често бяга напред-назад или се катери в ситуации, в които е неподходящо (при юноши и възрастни това се ограничава до усещане за непоседливост), често бърза да отговори преди да е завършил въпросът, трудно изчаква реда си, често се намесва в разговори или в игри, често говори прекалено.
- Комбинирани – наблюдават се поне 6 симптома и от двата вида.
Диагнозата се поставя от мулти-дисциплинарен екип въз основа на комплекс от данни, които включват не само информация за специфичните симптоми получени от родителите, но и мнение, получено от различни източници – (напр. и от учителите), както и някои специфични изследвания от психолог, физикален преглед и при необходимост лабораторни изследвания.
Много често при децата под 6-годишна възраст някои от симптомите остават неразпознати от родителите или възпитателите. Обикновено такива деца се описват като свръхчувствителни към стимули, лесно се разстройват от шум, светлина, температурни промени, показват повишена активност при прохождане, имат лош и нерегулиран сън. По-късно стават прекомерно раздразнителни, емоционално лабилни, импулсивни, нерядко с дискретни двигателни и координационни смущения.
Обикновено за пръв път вниманието на родителите се заостря при тръгване на детето на училище в първи клас и при първите неуспехи в учебната дейност, които не са резултат от нисък интелект на детето, а от невъзможността да работи концентрирано. Поради несправяне някои от тези деца биват отлагани за следващата учебна година, когато обаче проблемите продължават, а други съвсем неправилно се насочват за специализирано обучение към т.н. помощни училища.
Повечето диагностицирани, но нелекувани деца се справят зле в училище. Това продължава и в по-горните класове и в опитите за професионално обучение. Смята се, че лошите постижения в училище са резултат на нарушеното внимание и хиперактивността и това се подкрепя от редица проучвания, според които терапията показва подобрение на тези симптоми и на обучаемостта на индивида. Училищните проблеми на тези деца не рядко са съпроводени от по-високата честота на специфични обучителни трудности, по-ниво на интелектуално развитие , забавяне на речевото развитие.
В различните възрастови етапи водещите симптоми на този синдром се променят. Например в юношеството хиперактивността се заменя с невнимание и импулсивност и заедно с това се установява лоша вербална и невербална памет, трудно регулиране на емоциите, чести интерперсонални трудности в семейството и с връстниците, понижено самочувствие.
Какви са последствията за индивида и околните?
Нелекуваните юноши са често отхвърлени от връстниците си и дори от семействата си, поради кражби, вандализъм и други поведенчески отклонения може да имат проблеми с властта Проучванията показват, че нелекуваните деца със Синдром на хиперактивност и дефицит на вниманието са изложени на значително по-висок риск от различни форми на престъпни прояви и злоупотреба с нелегални вещества.
В зряла възраст проблемите с невниманието и импулсивността продължават да персистират, което създава сериозни проблеми на работното място с честа смяна на работа, постигане на по-нисък образоветелен ценз и по-нисък социален статус. Такива хора се отличават с нисък фрустрационен праг, избухливост, сприхавост, което води до чести конфликти с околните. Правят впечатление сериозните затруднения в организиране на ежедневните задачи, както и проблеми с управление на моторни превозни средства. Нарушените социални взаимоотношения на индивида със синдром на хиперактивност и дефицит на вниманието могат да имат като последствие нарушено семейно функциониране, проблеми в осъществяването на зрели връзки в по-късния живот.
Синдромът на хиперактивност с дефицит на вниманието влияе неблагоприятно не само върху индивида, но върху неговото обкръжение – семейство, училище, връстници.
Проблемите в училище произтичат от по-слабите академични постижения, невъзможността за спазване на правила, деструктивното поведение. В резултат се формира негативистична нагласа и отношение на учителите и съучениците, което води до отхвърляне на проблемните деца. Самотни и изолирани те по-често попадат в асоциални групи, със склонност към злоупотреба с дроги и асоциално поведение.
В семействата с хиперактивни деца трудностите свързани с поведението им водят до нарушаване семейната хармония, настъпват семейни конфликти, зачестяват разводите, има и финансови проблеми. Родителите често са дълбоко фрустрирани от неуспеха си да се справят.
Във връзка с неблагоприяните последствия от поведението на тези деца: по-чести ранни бременности, повишено насилие и риск от асоциално поведение, както и необходимостта за създаване на специални програми и служби за справяне, социалната цена на РДВХ е твърде висока.
Нелекуваният синдром на хиперактивност оказва неблагоприятно въздействие както върху целия живот на индивида който страда така и върху всички които са около него – особено семейството, приятели, връстници, учители и колеги. Напр. проучвания са показали, че родителите на деца със Синдром на хипарактивност с дефицит на вниманието показват по-високи нива на стрес, само-обвинанения социална изолация и брачни проблеми. Освен емоционалното отражение на тази семейна ситуация върху детето, изчислени са и икономическите последствия от това че родителите които се грижат за децата със Синдром на хиперактивност и дефицит на вниманието се налага да отсъстват от работа или дори напускат работа поради уникалните потребности на тяхното дете.
Диагнозата на Синдрома на хиперактивност с дефицит на вниманието не винаги е лесна и изисква сериозен професионален опит, време и усилия. Трудностите произхождат от невъзможността за разграничаване на болестната хиперактивност от проявите на палавото дете в по-ранна възраст или от това, че в юношеска и зряла възраст информацията за начало на нарушението в детството обикновено липсва или е непълна. Наред с това, следва да се отбележи, че използваните диагностични критерии се отнасят главно за децата в училищна възраст и не са адаптирани за оценяване на по-късните прояви на нарушението. В рутинната клинична практика за определяне дали едно дете или юноша има синдром на хиперактивност с или без дефицит на вниманието не е достатъчно само наличие на определени симптоми, но и комплексно оценяване от детско-юношески психиатър или педиатър с нужния опит и квалификация. До диагнозата се стига чрез оценка на детското поведение, физикално изследване, оценяване на информацията от учители и родители, търсене на съпътстващи заболявания и разграничаване на други медицински проблеми които могат по своята поведенческа изява да наподобяват Синдрома на хиперактивност с дефицит на вниманието ( проблеми на слуха и зрението, анемия, алергия, хранителни проблеми, заболявания на щитовидната жлеза, други разстройства в развитието и т.н.). Тук следва да се отбележи,че някои от децата със Синдром на хиперактивност с дефицит на вниманието имат и други психични заболявания, които също биха изисквали лечение. Например сред хиперактивните деца и юноши често се срещат и различни поведенчески разстройства, разстройство с противопоставяне и предизвикателство, тревожни разстройства, заболявания на настроението, специфичните обучителни затруднения, тикове. В юношеството и зряла възраст най-често съпътстващи са депресия, мания, тревожни разстройства, злоупотреба с алкохол и други дроги, личностова патология.
Какви са стратегиите за справяне?
Проучванията показват, че поведението свързано с дефицит на вниманието и хиперактивност представлява сериозен риск за развитието на индивида. Във връзка с това ранното и адекватно лечение е наложително. В специализираната литература се предлагат различни психотерапевтични и психосоциални интервенции, медикаментозно лечение, диети и др.
На експертно ниво е постигнат консенсус за това, че лечението на Синдрома на хиперактивност с дефицит на вниманието се порвежда от мулти-дисциплинарен екип с инивидуализация за конкретния пациент. Терапевтичните интервенции включват: информиране на семейството, родителски тренинг за справяне, поведенчески интервенции в детските градини, в училище, обучение и поведенческа терапия с проблемното дете, тренинг за социални умения, медикаменти. Целта е да се постигне контрол на симптомите, което реално подобрява качеството на живот. Изследвания в тази насока показват, че добри резултати се постигат най-вече при приложение на медикаменти и поведенческа терапия самостоятелно или в комбинация.
Сред групата медикаменти които се прилагат при Синдрома на хиперактивност с дефицит на вниманието стимулантите се препоръчват като средство на първи избор. Те отчетливо и бързо намаляват отявлените клинични прояви като хиперактивност, нарушено внимание и импулсивност; подобряват нивото на социалните взаимоотношения, намаляват агресивността и подобряват съдействието на индивида както към лечението така и към обучение. Сред различните представители на групата са methylphenidate, dexamfetamine, pemoline. Най-много опит има с Methylphenidate. У нас е вече налице регистрация на препарата Concerta (Methyphenidate с удължен ефект за веднъж-дневно дозиране в специална форма защитена от злоупотреби). Това е една добра възможност за адекватно лечение на Синдрома на хиперактивност с дефицит на вниманието съобразено с международните стандарти.
Освен стимулиращи лекарства за лечение на Синдрома на хиперактивност с дефицит на вниманието се прилагат и други медикаменти от други групи като антидепресанти, антихипертензивни средства, Bupropion, нестимулиращи препарати, невролептици. Изборът на медикамент се прави след прецизно поставяне на диагнозата. Това следва да се прави от специалисти с нужната компетентност и опит. Ранната диагноза и подходящо лечение още в детска възраст могат да осигурят положителен изход от заболяването в зряла възраст.
Къде да се обърнем за квалифицирана помощ?
В съгласие със съвременните международни ръководства и стандарти пациентите суспектни за Синдром на хиперактивност – с или без дефицит на вниманието следва да се насочват към квалифицирани специалисти по детско-юношеско психично здраве. Понястоящем в страната такива служби и квалифицирани специалисти има в София, Пловдив, Варна, Русе, Бургас, Благоевград, Плевен, Търговище.
Поведенчески проблеми
Поведенчески проблеми или така наречената социална дезадаптация има тогава, когато са налице социално неодобряеми форми на поведение.Тези проблеми се характеризират с повтарящ се и устойчив модел на дисоциално, агресивно, автоагресивно или предизвикателно поведение. Поведенческите проблеми често се съчетават с неблагоприятна психосоциална среда, с проблеми във взаимоотношенията в семейството и извън него, както и с неуспехи по отношение на обучението в училище. За изявата им определена роля имат неадекватните условия за възпитание и обучение. Това поведение се среща по-често при момчетата. То не винаги може да се отличи от хиперактивността. В много случаи двете състояния се съчетават помежду си. ?золирани действия не са основание за поставяне на тази диагноза. Поведенческите проблеми са генерализирани или ситуативно обусловени.
Диагностични критерии:
- разрушителност спрямо предмети и вещи
- необичайно чести и тежки изблици на гняв
- предизвикателно провокиращо поведение
- трайно и силно изразено неподчинение
- лъжа
- бягства от училище или дома
- агресия
- автоагресия
Поведенческо разстройство има тогава, когато проблемът е с продължителност повече от 6 месеца. По- ниски или ситуационно-специфични нива на хиперактивност и невнимание са чести при децата с поведенчески разстройства, както са чести и ниското самочувствие и емоционална лабилност.
Съществуват и други поведенчески проблеми, следствие на неправилна стратегия на обучение и възпитание. Това са енуреза, енкопреза, проблеми при храненето и дефицит на вниманието без хиперактивност. Проблемите в поведението често се съпътстват и с разстройство на социалното функциониране. Последиците могат да бъдат елективен мутизъм или разстройство на реактивна привързаност. Второто възниква при наказания или изоставяне. Детето изпитва постоянен страх и несигурност. Последиците са агресивност, автоагресивност или обратно – апатичност.
За последните две години в САЩ със “Синдрома на хиперактивността” са диагностирани между 5-8% от децата на възраст до 14 години. В Европа процентът е почти същият и тенденицята е да се запазва. Хиперактивността е тясно свързана с психологията на децата и ги придружава в процеса им на израстване и оформяне като личности. В тази връзка е интересен един анализ на военното министерство на запднаевропейска страна, според който все по-голям става броят на негодните за военна служба младежи – като причините са предимно психическа нестабилност и физическа слабост. Агресивност или хиперактивност, или и двете – тези проблеми са самостоятелно съществуващи, но в същото време са взаимно обвързани.
Нормалното развитие на детето и някои от симптомите на хиперактивността често се преплитат, което прави границата изключително тънка. В развитието си всяко едно дете се нуждае до определена степен от конфликтна ситуация, в която опознава себе си. Предизвиква караници и дразнене, като проява на егото си, което е особено силно проявено в първите му години. В процеса на своето развитие то научава много от своите грешки и слабости. Същевременно хиперактивността в този период често се пренебрегва и започва да й се отделя внимание едва, когато детето тръгне на училище. Понякога тя съзнателно се игнорира от родителите.
Проявлението на симтомите за хиперактивност започва от съвсем ранна възраст. Някои от тях са – неспокойно, неконтролируемо дете, невнимателно, неконцентрирано, лесно отклоняващо вниманието си. С концентрацията би трябвало да се подхожда внимателно, тъй като тя е състояние, което се учи. Някои деца лесно разбират същността й и овладяват почти подсъзнателно проявата й в своите занимания. При други, са необходими повече усилия, както и нарочни упражнения.
Хиперактивността е “заболяване”, което би могло да се свърже с гените на човека. Като причина се посочва различния начин, по който функционира мозъка при различните хора. Хиперактивността може да се прояви и като реакция от страна на по-чувствителните деца в резултат на недостатъчно внимание от родителите, обкръжението и средата, в които се развиват в ранна възраст (до 4-ата година). Такава реакция например са импулсивността или пък нетърпението да изчаква реда си. Характерни са и непрекъснати караници с братя или сестри, или пък с други деца.
Агресивността, съответно, се проявява чрез биене, принуждаване или драскане на други деца, в подиграване, присмиване или обиждане, в блъскане, бутане, дърпане и скубане, разваляне на игри и късане на рисунки на други деца. В редки случай тя се проявява и в агресия към самия себе си – в разрушаване и късане на собствени рисунки, конструкции или играчки, самонаранявания чрез хвърляне и удряне на земята, удряне с глава срещу стената или пода, присмиване над самия себе си, умишлено неправилно хранене (при по-големите). Често тези прояви съществуват самостоятелно като проблем, без да са част от хиперактивност.
Общото във физическото развитие на децата и за двете състояния са: нарушена координация, несръчност, проблеми в общите и по-финни моторни действия, трудности при игра с други деца (предпочита саомстоятелни занимания, нещо което, от друга страна, се стимулира в развитието на детето за изграждане на неговата самостоятелност и увереност) и спазване на строги регламенти, емоционална лабилност – колебания и противоречиви настроения. Повечето хиперактивни деца спят по-малко от обичайното и въпреки това се чувстват “бодри”. Същевременно са крайно неорганизирани и им е необходимо време, за да приведат себе си и вещите си в ред (тоалет, стая, личен кът), могат да проявят депресия или агресивност. Забелязват се чести боледувания.
За съжаление родителите много често са между “чука и наковалнята” в отношенията дете-общество. Някои от общоприетите начини за възпитание фукнционират, други, не. Понякога родителите обръщат внимание на мнения и препоръки, други – са твърди игноранти. Обществото обаче очаква родителите да възпитават децата си добре, независимо какво изисква това. Хиперактивността изисква спазване от родителска страна на някои препоръки и мерки, предлагани от специалисти В по-тежки случаи би могло да се прибегне до лечение с медикаменти, което се извършва под лекарско наблюдение. Агресивността обаче като самостоятелна проява едва ли е медикаментозно лечима. Много често агресивно поведение се наблюдава у деца и младежи, които са били или са непосрдествени свидетели на подобно поведение от страна на по-възрастни около тях (родители, роднини, приятели).
При хиперактивност за всяка възрастова група се предлагат различни методи и начини на “лечение”. Необходими са също взаимни усилия от страна на родители, роднини (с които евентуално детето прекарва повече време), учители и лекуващ терапевт. Общо условие при всички възрасти обаче е необходимостта на детето да се осигури режим, към които да се спазва, както и родителите да запазват спокойствие при каквито и да е провокиращи постъпки и поведение от страна на детето. При по-малките деца са “задължителни” приказките за лека нощ и гушкането, които успокояват детето след активния ден и създават чувство за близост и закрила. При по-големите – е много благоприятно изграждането на добре функционираща система семейство-учене-хоби-приятели.
Повечето деца, страдащи от хиперактивност, се нуждат преди всичко от помощ да научат как да променят начина си на поведение. За някои деца полезна в това отношение би била релаксираща терапия, която научава детето как да се успокоява и да запазва спокойствие, като се използват упражнения за дълбоко дишане и упражнения за релаксация на мускулите, или терапия на поведението, свързана с научаването да се поставят цели и използването на похвалите и възнаграждения като помощ за постигането на тези цели.
Децата, страдащи от хиперактивност, не са нито глупави, нито лоши, нито мързеливи. В повечето случаи доста интелигентни за възраста си. Ако проблемът е вроден, той се проявява още в предучилищна възраст, като момчета са по-често страдащи от момичетата. Необходимо е внимание и съзнателна помощ от страна на родителите в изграждането на добри житейски навици и принципи, и приятелски отношения с други деца. С израстването много често се забелязва подобрение на симптомите, като много децата се превръщат в успешни личности. Напоследък специалистите – медици и педагози, правят опит да представят положителната страна на това състояние, като например възможността за бързо насочване на вниманието от едно нещо към друго. Динамиката на времето и развитието обаче ще предложат отговори и решения.
Ако предполагате, че детето ви отговаря на някои от споменатите признаци, консултацията с педиатър или детски/училищен психолог не би трябвало да ви притесняват, а по-скоро биха внесли у вас успокоение, увереност или оптимизам. В части ІІ и ІІІ ще се опитам да ви предложа някои бележки и съвети, изразени от специалистти в областта на хиперактивността и намалената способност за внимание, съответно за предучилищна и за училищна възраст.
С най-добри пожелания,
Красимира Тодорова
